科室简介

随着社会发展和医学的进步，主要威胁我国儿童健康的传染病和营养不良问题已明显减少。然而，由于生活节奏的加快和社会竞争的日趋激烈，家庭结构向小型化发展，父母的重望、学习压力、升学的竞争及复杂多变的社会环境给儿童带来了不同程度的心理压力。儿童的身心健康也因此而面临越来越多的挑战和威胁。我国4~16岁儿童心理行为问题发生率高达13.97%；社会适应问题的检出率为23.46%。据世界卫生组织估计，全球大约有1/5儿童和青少年在成人之前会出现或多或少的情绪或行为问题，其中得到适宜诊断和治疗的人数还不足1/5。主要原因是心理健康的理念和知识的缺乏。 世界卫生组织早已明确指出：健康不仅指一个人没有疾病或衰弱的状态，而是心理、生理、社会适应和道德观念上的完好状态。因此，精神障碍和心理行为问题的识别与治疗越来越受到人们的关注。 儿童精神病学（child psychiatry)是研究儿童期由各种原因引起的精神障碍的一门临床学科。包括导致儿童精神障碍的原因、发病机制、临床征象、病程转归和预防措施。在我国现阶段，儿童的精神障碍及心理行为问题通常首先去儿科就诊，严重的一部分被转来儿童精神科。因此加强儿科和儿童保健科医生精神知识的普及和培训非常重要。 儿童常见的精神障碍种类繁多。既往主要分类为“通常在婴儿、儿童和少年期首次诊断的精神障碍”。最近于2013年5月颁布的DSM-5率先取消了这一分类，强调儿童精神障碍与成人的衔接，强调儿童精神障碍对成人的影响。特发于儿童时期的童年情绪障碍不在强调，统一划归到焦虑障碍中；将孤独谱系障碍、注意缺陷多动障碍、抽动障碍归入神经发育障碍；在抑郁障碍中增加了破坏性心境失调障碍；对立违抗障碍和品行障碍划入破坏性、冲动控制、和品行障碍范畴。 一、儿童期的心理特点与精神障碍 儿童不是成人的简单雏形，而是具有一定特点的特殊人群，儿童精神障碍的表现、诊断和治疗均有其特殊性，应有特殊的诊疗和研究体系。同时，儿童心理不断地发展，儿童精神科与成人精神科是联系非常紧密的学科。与许多儿童躯体疾病不同，大部分儿童精神障碍都会发展到成年；成人的精神障碍也可以看到儿时的影子。 1.客观与主观性 儿童精神障碍的诊断主要是临床诊断，亦称为临床现象学诊断。临床诊断的主要依据是可靠的病史及检查。因此，病史来源的客观准确和丰富正确的临床主观经验得结合是正确诊断与处理儿童精神障碍的重要条件。而正确德掌握收集病史及检查的方法，能正确地评估手头的资料，是一项技巧性很强的工作。因此，正确收集与分析病史及进行精神状况检查，是从事儿童精神卫生临床及研究工作的基础。 2.发展变化性 儿童正处于成长和发展的时期。儿童精神疾病也因发生时期不同，也各自有其年龄特征。儿童精神疾病发生的年龄阶段及其年龄特征的研究，对探讨病因、评估临床年龄特点以及预后和结果、以至作出诊断及拟定治疗措施均有重要意义。 （1）病因学中的年龄特点：儿童的精神发育障碍在出生时或出生不久就显现出来，提示在病因学中生物学因素占主导地位。孤独症谱系障碍起病于出生后至30个月内，碎对病因进行了多方面的研究，但至今未能阐明；根据其起病年龄及伴有智力发育落后，多数学者相信生物学因素为主要病因。随着儿童年龄的增长，接受的环境影响愈来愈大。儿童的情绪障碍和行为障碍的发病率也愈来愈高，心理社会因素在发病中占的成分就愈大。可见，生物学因素和心理社会因素由于精神疾病发生的年龄阶段不同所占的权重亦不同，但也要看到，不少儿童精神疾病则两者共同作用的结果。 （2）临床表现的年龄特点：注意缺陷多动障碍在3~5岁以前常表现为全身性活动过度，且以粗大活动过度为主；到了6~7岁以后，则常以细小活动过度为主，如上课时小动作不停和屁股在椅上扭转，而且在有限的环境下，如教室、家中来客和就餐等时，则动得格外厉害；而到青少年时期，活动过度就自然减少，注意力缺陷仍可持续存在。又以儿童精神分裂症为例，年龄越小则妄想越少，多为病理性幻想，随着年龄增大则向妄想过渡。感知障碍在幼小儿童以幻视，幻触和幻嗅等较常见，内容简单而原始；年龄较大者则以幻听为主，内容由简单至复杂。这是不同年龄阶段其神经系统成熟程度不一样的特征表现。 （3）神经系统发育过程的年龄特点：不少儿童神经发育障碍因成熟延迟所致。随着儿童的年龄增长，这些神经发育障碍会逐渐减轻，以至消失。如功能性遗尿，5岁儿童的患病率在男孩为7%，女孩为3%；10岁男孩为3%，女孩为2%；到18岁，男性为1%，而女性更少。又如口吃，以3岁时最多见，到9岁后则无新发病者。由此说明，不少神经发育障碍常随着年龄增长而变动，年龄到18岁以后，这种变动就少见了，也说明这时神经发育已经成熟。 （4）儿童神经系统脆弱性和代偿性特点：婴幼儿期是大脑发育较快的时期，不仅体积增大最快（新生儿的脑重约390g，到9岁时增加至660g），且神经突触不断增加和纤维髓鞘化日益完善。这时神经细胞十分脆弱，极易损伤。可另一方面，未成熟脑组织的代偿性也高。如婴幼儿脑对缺氧特别敏感，易遭损害；但若治疗及时和护理良好，常因代偿而使损害减轻。又如两岁左右幼儿养成控制小便的习惯后，尚不稳定，一旦受惊或精神紧张时，又发生遗尿；当精神紧张消失后，小便控制就很快恢复。至于小儿的行为问题和不良习惯，因性格尚未定型，有较大的可塑性，而容易矫正。儿童期各种精神疾病几乎有一共同特点，即发现越早，治疗效果越好。反之，则代偿功能已大大减低，治疗效果就很差。 3.因果关系不明确 由于儿童尚处于生长发育阶段，神经系统发育尚未完善。因此，同一病因可导致不同症状，如肝豆状核变性，可以首发精神症状；也可以肝炎等躯体症状为首发表现。另外，不同病因亦可出现相同的表现，如多动症可为许多儿童精神障碍的共同表现形式之一。 4.儿童精神症状的特殊性 儿童精障碍多以情绪和行为异常为突出表现。即使是以思维障碍为主的精神分裂症也与成人明显不同。常首先表现出情感和行为方面的异常，如孤僻退缩，对亲人不亲，冲动，怪异行为，往往给人一种不听话的感觉。至于思维方面也与成人有所不同。儿童常以形象思维为主，表象突出，如病理性幻想常见于儿童精神分裂症，在成人很少出现。 5.心理测验应用的价值 近些年来在儿童精神疾病的诊断或精神状态的评定中长应用心理测验的方法。心理测验为儿童精神障碍的诊断提供了方便，增加了客观性和科学性。但是，由于儿童心理现象的复杂性和目前儿童心理测验的局限性，儿童心理测验的结果只能作为医生的参考。切忌以心理测验的结果来代替一生的诊断。 6.儿童精神障碍的治疗特点 综合治疗是儿童精神障碍治疗的重要原则。儿童精神疾病的病因通常是生物学因素和心理社会因素共同作用的结果，这些因素在病因中虽有主次之分，但治疗总体以生物、心理和社会诸方面的综合治疗为适宜。因此，不应单纯依靠药物或手术等治疗，亦应重视心理治疗、训练和教育、家庭和环境治疗等。应突出体现儿童精神科医生、护士、心理学家、社会工作人员、教师、儿童保健人员的相互配合，协同工作的重要性。家长在其中也将发挥积极作用。 二、青春期的心理特点与精神障碍 12~18岁，可以称为青少年阶段，在我国，这个阶段的孩子通常是处于中学阶段。由于这个阶段的孩子逐渐进入青春期，所以也称为青春期阶段。 有人将这个阶段称作“暴风骤雨般的阶段”。原因之一是这个阶段的青少年心身发展非常迅速，是人一生中又一个发育高峰期。不仅生理功能发展迅速，各个系统功能不断成熟，尤其是生殖系统的功能迅速成熟，心理的各个方面也发展迅速，人格趋于成熟，身心特点都逐步趋向成人阶段。然而，青少年阶段又是一个充满矛盾的阶段。他们还没有完全长大成人，却也不再是懵懂无知的孩童，他们渴望独立，却还没有具备足够的能力，他们渴望被他人理解，却又常常把秘密藏在心底，由于自我意识的增长，青少年的独立意识非常突出，他们认为自己已经长大成人，希望别人把他们当做大人，尊重他们、理解他们，在生活中对父母的照顾或干预“过多”的时候；碰到问题不愿听从父母的意见，强烈地希望表达自己的意见，有时会对传统的观念提出挑战，表现的离经叛道。而另一方面，由于社会经验、生活经验的不足，他们在生活中难免碰壁，不得不依赖成人，从父母师长那里寻找解决的方法、途径或帮助，表现出独立于依赖的矛盾冲突。对于这个阶段的孩子，心理卫生工作要注意一下几点： 1.自觉性和自制性 青少年的心身发育已逐渐趋于成熟，即将进入成年阶段，他们需要对自己的成长和发展负起更大的责任。家长和老师应当努力培养青少年的自觉性和 自制性，帮助青少年明确自己的责任，学习自我控制，约束自己的行为和情感。帮助青少年良好的意志品质。如果家长过分照顾孩子，事事包办代替，青少年没有机会磨练自己的意志，对于青少年的健康成长是很不利的。 2.社会化与社会环境的敏感性 当孩子从儿童时期进入青少年时期，家长需要调整自己的心态，和青少年保持一种平等的沟通状态。家长要尊重孩子的隐私，不要偷看孩子的日记，偷拆孩子的信件，或者偷听孩子打电话等。这些行为会使孩子有被监视感，很容易引起孩子的反感,不仅严重影响亲子关系，也会阻碍孩子与家长的沟通，反而更不利于家长了解孩子的心理变化。 家长注意孩子的交友状况。进入青春期后，朋友的影响力逐渐超越了父母和老师。青少年在群体中得到了安全感和归属感。他们互相信任，相互影响，互相倾吐内心的秘密和苦恼。正所谓“近朱者赤，近墨者黑”，结交一个坏朋友，就可能将青少年引入歧途。因此家长要注意观察孩子的朋友，和孩子加强沟通，通过孩子易于接受的方式，教育孩子择友的重要性、什么才是真正的朋友等，帮助孩子树立正确的交友观念。如果认为孩子身边有坏朋友、劝阻孩子远离这个坏朋友时，家长要理智的说明理由，切忌发脾气、简单生硬的强迫孩子和朋友断绝来往，也不要当面斥责孩子的朋友。父母可以引导孩子如何交往，但不宜强迫孩子和某人交朋友。至于以各种理由限制甚至阻止孩子交友，更不足取，因为朋友能够给予青少年的，有许多事家长无法给予的，而那又是青少年健康成长不可缺少的。 3.性心理和性角色 进入青春期后，个体的生殖系统功能迅速成熟，并开始分泌性激素。生理上的这些改变，也会对青少年的心理产生影响，少年少女会逐渐对同龄的异性产生浓厚的兴趣，他们开始关注异性，留意异性的反应；愿意在异性面前展示自己的学识和才干，希望引起异性的注意；关注自己在异性眼中的形象，注意修饰自己的仪表、谈吐；不愿在异性面前受到批评、指责等，对于自己钟情的对象，甚至可能出现一定的性冲动。最初的这种关注和喜欢往往比较肤浅，对象也并不固定，容易变化。到了青春后期，青少年对于自己喜欢什么样的异性有了比较明确的认识，喜欢和关注的对象会比较固定。 强少年阶段，是个体的性观念、性道德发展的关键时期。家长和老师要针对青少年生长发育的特点，提前对青少年进行适时、适度的性教育，让他们了解青春期，理解自己的各种心理生理变化，对于即将经历的青春期有清楚的认识，对于如何处理自己萌动的感情有所准备，形成正确的性观念和性道德。在教育和社会的多重影响下，在与异性接触的过程中，青少年将不断地形成、修正自己的恋爱观、婚姻观。在进行性教育的同时，家长和老师还应注意改善不良的外界环境，安排好青少年的生活，把他们青春的热情引导到正当的活动中去。 对于孩子的异性朋友，家长要小心谨慎，不要简单粗暴的禁止。由于性心理的逐步发展，青少年对同龄异性产生兴趣和心理发展正常发展趋向。有时一些志趣相投、有共同爱好和语言的男女同学会走得近一些，联系密切一些，未必就是所谓的“早恋”。他们之间的感情，可能只是亲密的好朋友、好同学的友谊。即使青少年对某个异性有超越一般的好感，也是正常现象。家长要了解青少年的心理发展特点，认识到这个阶段的青少年爱慕异性或被异性爱慕是正常的。家长要有技巧地引导青少年与异性交往。如果家长过于担心，不经详查就捕风捉影的批评，或者不信任孩子，经常盘查、窥探孩子，或者忧心忡忡地唠叨，都可能让青少年感到烦躁、不满容易加重青少年的逆反心理。结果，两个人反而可能因此相互支持和信任，越走越近，弄假成真。即使真的发现青春期的孩子有超越一般同学、朋友关系的恋爱倾向，家长也要小心应对，多关心孩子，和孩子保持心理的联系，采用疏导、潜移默化的教育、转移注意力等方式处理，帮助孩子理智处理，增强孩子的自制力，帮助孩子顺利渡过这个阶段。如果采用强硬手段阻止，往往达不到预期效果，甚至适得其反。孩子在与家长对抗的过程中，更容易出现过激行为。 总之，儿童精神病学科，却是一个发展迅速而备受关注的学科。近年来儿童青少年精神医学硕果累累，我国1998年加入国际儿童青少年精神医学会及相关学科的协会；2004年8月中国人首次进入该国际组织理事会；2010年国际儿童青少年精神医学及相关学科大会在中国北京成功举行。卫生与计划生育委员会发布了中国《孤独症诊疗康复指南》和《儿童心理保健技术规范》，儿童和青少年心理健康的理念已经进入寻常百姓家。当前对儿童和青少年精神障碍的认识和治疗方面已经被儿科和儿童精神科医生接受，新的诊断和治疗方法不断发展。 第二节 儿童和青少年焦虑障碍 儿童和青少年焦虑障碍因其与心理发展的特殊性既往归类于“特发于童年的情绪障碍”，美国精神疾病分类与统计手册第5版，强调其对成年的影响统一归入“焦虑障碍”之中，取消了年龄界限。并将既往的焦虑障碍诊断和分类进行了较多的调整。强迫和相关障碍，创伤和应激相关障碍不再归属为焦虑障碍。 儿童焦虑症的病因至今尚不完全清楚，但多数学者认为与心理社会因素、遗传易感素质及后天环境因素有关。 1.遗传因素 儿童早期的社会化过程的人格形成与塑造，易受到父母的抚养态度即情绪变化的影响。父母将他们的基因传递给子女，子女不仅仅继承了父母的体形外貌，同时也包括了个性及情绪反应特征。有研究证明，单卵双生子的患病率明显高于双卵双生子的患病率，并有家族性高发病率。父母的焦虑情绪投射到患儿身上，他们出现情绪不稳定，遇事多疑敏感，焦虑不安，多愁善感，易紧张，做事优柔寡断，胆怯，孤僻、固执，不善表达自己的意见等，女孩较男孩发生率高，年龄大的儿童年龄小的儿童发生率高。提示遗传在发病因素中作用较大。 2.心理社会因素 儿童所处的家庭及学校环境，虽然较成年人单纯，但他们周围生活中也常常伴随着矛盾的不断出现，早期社会过程中的人格形成，极易受到父母的影响，对突然发生的各种应激事件，他们应付的能力和方式往往单纯和简单，有时身处矛盾而无法应对，就会出现情绪波动，问题往往得不到及时解决，进而发生情绪疾病。 3.后天环境因素 父母离异，家庭不和睦，过分溺爱，要求过于苛刻，学习负担过重，遭遇突然应激事件的发生及环境的突然变化。如火灾、地震等引起患儿出现急性应激反应。 二、分离焦虑障碍 分离焦虑障碍（separation anxiety disorder)是指儿童与其所依恋对象时产生的与其发育水平不适宜的过度的焦虑情绪。 该障碍较常见，国外研究报道该障碍患病率在7~11岁儿童中为4.1%，在12~16岁儿童中为3.9%，平均起病年龄为7.5岁。目前有报道提示，分离性焦虑障碍也可能发生于成年。 该障碍的产生与儿童气质、对主要抚养者的依恋、父母的教养方式等有关，是上述因素相互作用的结果。应激性变化，如转学、住院、依恋者的变化等均有可能促使该障碍的发生。 （一）临床表现 该障碍主要表现为过分担心与依附对象（多为患儿的母亲，也可以是患儿的父亲、祖父母或其他抚养照管者）分离后，依附对象可能会遇到伤害，或者一去不复返，过分担心依附对象不在身边时自己会走失、被绑架、被杀害或住院，以致再也见不到亲人；非常害怕与依附着分离而不想上学，甚至拒绝上学；非常害怕一个人独处，或没有依附对象陪同绝不外出活动；夜间没有依附对象在身边即不愿意上床就寝，或反复出现于分离有关的噩梦，以至多次惊醒；与依附对象分离时或分离后出现过度的情绪反应，如烦躁不安、哭喊、发脾气、痛苦、淡漠或社会性退缩，或每次分离时出现头痛、恶心、呕吐等躯体症状。 （二）诊断要点 1.涉及与个体依附对象分离时出现的，与发育不协调和过分恐惧或焦虑。有如下至少三条表现： （1）当预期或经历离开家、或与主要依附人物分离时反复出现过分烦恼。 （2）持续或过分地担忧可能失去依附对象，或他们有可能受到伤害，如患病、受伤、灾难或死亡。 （3）持续或过分担忧会经历不幸事件（如走失、被绑架、意外事件、生病）这些造成与所依附对象分离。 （4）由于害怕分离，持续地不愿意或拒绝外出、离家去学校、去上班或者去其他地方。 （5）在没有主要依附对象在家或其他地方的时候，持续的、过分地害怕或者不愿意独处。 （6）持续地勉强或不愿意在家以外的地方睡觉，或在没有主要依附对象的地方入睡。重复出现的以分离为主题的噩梦。 （7）当与主要依附对象分离或预期要与其分离时，反复出现躯体不适主诉（如头痛、胃痛，恶心，呕吐）。 2.在儿童与青少年持续至少4周的恐惧，焦虑或回避。在成人一般要持续6个月以上。 3.这些症状引起了有临床意义的不适或导致在社会、学习、工作及其他重要方面的功能缺损。 4.这些症状不能用其他精神障碍解释，如孤独谱系障碍，精神病性的幻觉及妄想，广场恐怖，广泛性焦虑障碍或疾病焦虑障碍。 （三）治疗 1.心理治疗 行为治疗是治疗障碍的重要方法，家长教育实施系统行为治疗的基础，可选用系统脱敏、正性强化、放松训练等方发治疗该障碍。 2.药物治疗 对于症状较严重或行为治疗效果较差的患儿，可选用小剂量抗抑郁药或抗焦虑药. (四）预后 国外报道该障碍在焦虑障碍中缓解率最高，甚至高达96%。关键是早期诊断，早期治疗。 三、选择性缄默症 选择性缄默症（selective mutism)是因社交情境引起的焦虑，是患者遭某些需要言语交流的场合（如学校、有陌生人或人多的环境等）持久的“拒绝“说话，而在其他场合言语正常为特征的一种临床综合征。 1877年，Kussmaul首先描述了某些儿童在一些情况下不能说话为特点的临床功能障碍。1934年，Tramer将类似病例称为选择性缄默，强调在某些场合患儿选择不说话。世界卫生组织ICD-10和美国DSM-4接受了此病名。DSM-5将其归入焦虑障碍中。 美国报道其发病率在0.2%~2.0%之间，绝大数患儿持续1年以上，一些研究显示女孩稍多于男孩，比例为2:1.中国文献中只有零星的个案报道或在综述文献中提到，尚无流行病学研究。 （一）临床表现 1.本症大多于3~5岁起病，女孩多见，主要表现为沉默不语，甚至长时间一言不发。但这种缄默有选择性，即在一定场合下讲话，如在家里或对熟悉的人讲话，而在另一种场合就不讲话，如在幼儿园或陌生人。 2.少数患儿正好相反，在家里不讲话而在幼儿园里讲话，缄默时与其他人交往，可用做手势、点头、摇头灯动作来表示自己的意见，或用”是“、”不是“、“要”、“不要”等最简单的单词来回答问题。待学会写字后，偶尔也可用写字的方式来表达自己的意见。 3.这类患儿在上学前不易被父母发现，患儿不愿与不熟悉的讲话，常被父母认为是胆小、害羞的缘故。直到上小学以后，表现为不愿意回答任何问题，不愿与其他同学交谈，不参加集体活动时才被发现。患儿能照常参加学习，学习成绩好坏不一，部分患儿拒绝上学。 （二）诊断要点 1.在需要言语交流的场合“不能”说话，而在另外一些环境说话正常。 2.持续时间超过1个月。 3.无言语障碍，没有因为说外语（不同方言）引起的言语问题。 4.与入学或变换学校，搬迁或社会交往等影响到患儿的生活事件有关。 5.排除孤独谱系障碍、儿童精神分裂症、智力发育迟缓或其他与发育或心理疾病相关的障碍。 （三）治疗 1.心理治疗 心理治疗以缓解患儿的内心冲突为主要目的，强调个体化治疗，具体方法有心理暗示治疗、心理辅导、精神分析及认知治疗等。 2.行为治疗 作为治疗是心理治疗的一种特殊形式。研究证实行为治疗有显著疗效，可以帮助患儿调节情绪，克服急躁和焦虑，纠正处理问题的行为模式。常用法的方法有正性强化法、负性强化法、脱敏法、录像自我模型法、认知行为治疗等。 3.家庭治疗 包括家庭教育和家庭游戏。家庭教育目的是改善不健康的家庭环境和家庭关系，加强家长对选择缄默的认识，给患儿创造一个适宜的家庭环境，改善家庭关系，减少粗暴的呵斥，增加善意的鼓励。家庭游戏，邀请患儿的朋友、同学和老师来家中做客，同患儿一起做游戏，让患儿在熟悉的环境中，同他们进行交流。来客由熟悉到陌生，由少到多，最终，患儿在学校接触到的人都是自己熟悉的人，而忽略学校是一个陌生的环境。 4.环境改善与支持治疗 给患儿创造一个良好的环境，多鼓励患儿讲话，不取笑其言语障碍，不恐吓捉弄等。在学校组成以老师和部分同学为主的帮助小组，告诉他们配合医师治疗的回应。课堂上：最初鼓励患儿参与集体回答，回答人数逐渐减少；鼓励患儿单独和老师交流，提前准备要回答问题，而后小范围内由患儿单独回答，老师或同学们用言语诱导、提示、配合患儿回答问题，逐渐将范围扩大。 5.综合治疗 由于选择缄默症病因还不十分清楚，可能为多因素所致，各种方法都有不同的疗效，因此，治疗多采用综合治疗方案，包括心理治疗、行为治疗、家庭治疗、学校社会支持和可能发热精神药物治疗。 四、特定恐惧症 （一）概述 特定恐惧症（phobic anxiety disorder）是指对日常生活中一般的客观事物或处境产生过分地恐惧，这种恐惧具有显著的发育阶段特定性，并出现回避、退缩行为。 该障碍的患病率目前尚无确切报道。该障碍的产生与儿童气质、意外事件的惊吓有关。间接的创伤经验和信息传达，对该障碍的产生也起着非常重要的作用。 （二）临床表现 该障碍主要表现为患者对日常生活中一般的客观事物或处境产生过分的恐惧，这种恐惧具有发育阶段特定性，但患者的恐惧程度超出了与其发育适宜水平，并出现回避、退缩行为。恐惧的对象包括两大类，即：恐惧身体损伤，如怕死、怕出血等；恐惧自然对象或事件，如怕黑暗、怕动物等。常见的恐惧对象为怕高、怕雷电、怕黑暗、怕打针、怕昆虫、怕狗等。当患儿接近恐惧对象时，恐惧情绪持续存在，并出现回避或退缩行为，影响患者的正常生活、学习和社交活动。 儿童恐惧症与成人恐惧症略有不同，儿童恐惧症并不要求患儿一定认识到恐惧和担心是不是合理的和不必要的。 （三）治疗 1.心理治疗 行为治疗是治疗该障碍的主要方法，在各种行为治疗方法中，主要选用系统脱敏法，不宜选用冲击法。 五、社交焦虑障碍 （一）概述 社交焦虑障碍（social anxiety disorder,SAD)亦称社交恐惧症，是指患者对新环境或陌生人产生恐惧、焦虑情绪和回避行为。 该障碍的患病率尚无确切报道。其起病时间多为儿童和青少年，目前报道可以发生于任何年龄。无性别差异。 有关该障碍的产生原因研究很少。该障碍的产生与儿童气质、父母的教养方式等有关。 （二）临床表现 患者对新环境或陌生人产生一定程度的担心和焦虑是常见现象，只要这种担心和焦虑较轻，没有超出与其发育相适宜的程度，则为正常的。如果患者对新的环境或陌生人产生持久或反复的恐惧，并出现回避行为，则应归于社交焦虑障碍。 社交焦虑障碍具体表现为患者在与陌生人（包括同龄人）交往时，存在持久的焦虑，患者表现得过分胆小、紧张、害羞、害怕或尴尬，对自己的行为过分关注，并有回避行为。患者进入新环境时，对新环境感到痛苦、不适，并出现哭闹、不语、退出，因而出现社交回避行为。患者与家人或熟悉者在一起时社交关系良好。
 第三节 破坏性、冲动控制及品行障碍 一、对立违抗及品行障碍 （一）概述 对立违抗障碍（oppositional defiant disorder,ODD）是以对抗、消极抵抗、易激惹和敌对等行为特征的一类障碍。一般主要表现为对父母及熟人的逆反，呈慢性过程，它不仅影响儿童的学校、家庭和社会生活，而且容易导致儿童持久的学习困难、行为问题和低自尊心，继而出现更多的情绪问题以及人际交往障碍；品行障碍（conduct disorders ,CD)是指在儿童少年期反复、持续出现的攻击性和反社会性行为。这些行为违反与年龄相适应的社会行为规范和道德准则，侵犯他人权利。轻则影响儿童少年本身的学习和交往功能，重则损害他人或公共利益，给家人带来痛苦，给社会造成危害。 DSM-5将品行障碍在首先发生于儿童和青少年的情绪和行为障碍的栏目取消，归入破坏性、冲动控制及品行障碍栏目中。 CD是一种较常见的现象。国外报道如果以临床会谈为确定诊断的方法，该障碍的病患率为1.5%~3.4%,男女比例为3~5:1.国内报道该障碍患病率为1.45%~7.35%，男女比例约为8.9:1.患病高峰年龄为儿童后期和青少年早期。ODD患病率在2%~16%，一般认为10%左右。ODD起病一般在8岁以前，最迟不超过青春早期。青春期前男高于女，青春期男女比例相似或女略多于男。 （二）病因及发病机制 该障碍是生物学因素、家庭因素和社会因素等相互作用所导致。 1.生物学因素 双生子和寄养子研究均表明该障碍与遗传因素有关，该障碍家庭成员中患精神障碍的比例也高于普通人群。还有研究表明雄性激素水平高的男性儿童出现攻击和破坏行为的倾向增加；中枢5-羟色胺水平降低的个体对冲动控制力下降，易于出现违抗和攻击行为。尚有研究报道该障碍患儿智商偏低（一般为90或低于90），有围生期损害、颅脑外伤、慢性躯体疾病（尤其是影响到中枢神经系统的慢性躯体疾病）、脑电图异常等的比例均明显高于正常儿童。 2.家庭因素 家庭中的不良因素与该障碍的形成密切相关，这些因素包括：家庭严重不和睦；缺乏爱的、温暖的亲子关系；双亲对孩子缺少监督或监督无效；双亲对孩子的管教过严或不当；不良的社会交往；家庭成员道德水平低，缺乏良好的行为榜样，如酗酒、性犯罪；家庭社会经济地位低。 3.社会因素 社会中的不良因素，如追求高消费、经常接触暴力或黄色文化、不良的社会交往（如同伴有敲诈、欺骗、偷窃等行为）、接受不正确的道德观、价值观等均对该障碍的形成起着重要作用。 4.其他因素 学习成绩低、学习困难、注意障碍和多动、困难气质等均与该障碍形成有关。 （三）临床表现 1.品行障碍 该障碍起始于儿童少年期，主要表现为：（1）对立违抗性行为：经常说谎而并非为了逃避惩罚，经常暴怒；常怨恨他人，怀恨在心或心存报复；常拒绝或不理睬成人的要求或规定，长期严重的不服从；常因自己的过失或不当行为而责怪他人；常与人争吵，常与父母或老师对抗；经常故意干扰他人等。（2）反社会性行为及攻击性行为：经常逃学；擅自离家出走；不顾父母禁令而彻夜不归；参与社会上的不良团伙，一起干坏事；经常虐待动物；故意破坏他人或公共财产；故意纵火；经常偷窃；勒索和抢劫他人钱财或入室抢劫；反复欺负他人；经常挑起或参与斗殴；对他人进行躯体虐待或持凶器故意伤害他人；强迫与他人发生性关系或有猥亵行为等。 2.对立违抗性障碍 该障碍多见于10岁以下儿童，主要表现为明显的不服从、违抗或挑衅行为，即以对立违抗性行为为主要临床表现为，没有更严重的违法或冒犯他人权利的反社会性或攻击性行为。 3.共患其他障碍 品行障碍患儿常常合并注意缺陷与多动障碍，并可合并情绪焦虑或抑郁、情绪不稳或易激惹、物质使用障碍、智商偏低、学习困难等。 （四）诊断与鉴别诊断 1.诊断要点 （1）品行障碍 1）起始于儿童少年期，以反社会性行为、攻击性行为及对立违抗性行为为主要临床表现； 2）日常生活和社会功能明显受损； 3)符合症状标准和严重程度标准至少已6月； 4）排除反社会性人格障碍、躁狂发作、抑郁发作、注意缺陷与多动障碍等其他疾病。 （2）对立违抗性障碍 1）起始于儿童期，以对立违抗性行为为主要临床表现，无更严重的违法或冒犯他人权利的反社会性攻击性行为； 2）上述症状已形成适应不良，并与发育水平明显不一致； 3）及4）同反社会性品行障碍的相应条目。 2.鉴别诊断 （1）注意缺陷多动障碍：该障碍起病时间较品行障碍早，为7岁之前，主要临床表现与品行障碍不同，为注意障碍、活动过度和冲动，因此不难与品行障碍向鉴别。但是，该障碍与品行障碍同病率较高，因此，如果患儿同时存在这两方面问题，并符合这两个障碍的诊断标准，则两个诊断均应做出。 （2）心境障碍：在躁狂或抑郁发作期间都有可能出现攻击或对抗性行为，因此，需注意与品行障碍相鉴别。两者的鉴别要点在于：1）心境障碍为发作性病程，而品行障碍为持久的品行模式；2）心境障碍患儿在出现攻击或对抗性行为的同时，尚有明显的情感高涨或低落，思维奔逸或迟缓等，行为异常知识临床表现的一部分；3）心境障碍患儿经过相应药物治疗后，攻击或对抗性行为随情绪症状的改善而消失。 二、间歇性暴怒障碍 （一）概述 间歇性暴怒障碍（intermittent explosive disorder,IED)是美国DSM-5新增的诊断名称。指与情境中的挑衅或者压力不相符的冲动行为。主要表现为爆发性地严重毁坏财物或者攻击他人。属于冲动控制障碍的一个类型，冲动行为发生以后，患者对其冲动行为有明显的不安，后悔或者内疚感。 间歇性暴怒障碍常始于青少年早期，常常是抑郁、焦虑和物质滥用的先兆。大约有82%的间歇性暴怒障碍者伴有上述某一种心理问题，但只有28.8%的患者在接受治疗。 大多数患者是年轻人，之前经常有交通擎事、违纪违法或性冲动。他们对酒精很敏感，此种障碍的诊断较受争议，因为许多临床医生认为该病只是其他疾病的一种症状，而不是独立的疾病，美国DSM
-4D对此病进行了详细的描述和诊断分类，此后广泛接受，其实此病并不少见。 我国深圳市（2010）报道间歇性暴怒障碍的患病率男性3.62%；女性2.24%。平均发病年龄为（15+7.2）岁，平均病程为（14.1+8.2）年。 目前病因尚不清楚，既有生物学因素，也有环境方面的因素。大多数IED患者的成长家庭里，都有暴力性行为、言语辱骂和殴打。早年耳濡目染的这些暴力环境，使得这些孩子在长大后更可能会有相同的表现。当然，基因的影响也不容忽视，还自己成了父母的基因。有证据表明，5-HT神经递质对此病有一定影响。 （二）临床表现 间歇性暴怒障碍的临床特点是不断出现的无法克制的攻击冲动，引发严重的攻击行为或者造成财产损坏。 表现出的过激攻击行为，与情境中食物挑衅或者压力是不相符的。他们在冲动行为爆发前有紧张感，版无法克制攻击的欲望。 平时常易感到紧张、提心吊胆、不安全和自卑。总是需要被人喜欢喝接纳，对拒绝和批评过分敏感。因习惯性地夸大日常处境中的潜在危险，而有回避某些活动的倾向。 受到外界刺激会出现失控，失去理智甚至变态的暴力行为。冲动行为发生以后，患者对其冲动行为有明显的不安，后悔或者内疚感。 （三）诊断要点 根据DSM-5诊断标准，对IED患者的诊断要求： 1.反复发作的爆发性冲动行为，以失控的攻击性冲动为主要表现，具有下列表现之一： 言语攻击（例如，发脾气，长篇指责，口头争论或吵架）或对财产、动物、或其他个人予以实质性的躯体攻击，平均每周两次，为期3个月。这种攻击未导致损伤或破坏性的结果。 12个月内发生3次以上，对财产、动物、和
（或）其他个人的实质性物质损伤和破坏性的伤害。 2.患者的发怒与其心理社会应激源程度不相符，即使轻微的刺激也可导致患者发怒； 3.反复发作的爆发性冲动行为不是有预谋的（例如，是以冲动和（或）愤怒为特点），也不是为了达到某种目的（例如，金钱，权利，恐吓）。 4.反复发作的爆发性冲动行为常导致个体明显的痛苦，或职业及人际功能的损害，或涉及财产损失或触犯法律。 5.实际年龄至少少6岁（或同等发展水平） 6.反复发作的暴发性冲动行为吧不是其他精神障碍所致（如，抑郁症、双相障碍，破坏性心境失调障碍，精神病性障碍，反社会人格障碍，边缘性人格障碍）；也不是由于躯体疾病引起（例如，头部外伤，老年痴呆症）；或某种物质的生理效应（例如，滥用的药物或治疗药物） 第四节 儿童及青少年抑郁症 一、破坏性心境失调障碍 破坏性心境失调障碍（disruptive mood dysregulation disorder ,DMDD)，是美国DSM-5新增的诊断名称。主要指以严重反复的发脾气为显著特征，首次诊断不能早于6岁或晚于18岁，症状多发生于10岁之前的一种儿童和青少年期时期特有的一种抑郁障碍。 破坏性心境失调障碍在精神科门诊就诊的儿童中很常见，但其社区估计患病率尚不明确。基于慢性、严重、持续易激惹这一核心症状而言，儿童和青少年6个月到一年期间的患病率可能介于2%~5%之间。估计男孩和学龄儿童中患病率可能高于女孩和青少年。社区样本中已得到证实，因破坏性心境失调障碍相关症状就诊的大多是男孩。这与双相障碍不同，后者的患病率没有性别差异。 由于破坏性心境失调障碍的症状有可能随着儿童发育成熟而有所变化，诊断应限于已得到证实的年龄组（7~18岁）。大约半数严重、慢性易激惹的儿童在1年后其临床表现仍符合诊断标准。严重、非发作性的易激惹很少转变为双相障碍。相反，慢性易激惹的儿童在成年期有发展成为单相抑郁和（或）焦虑障碍的风险。 经典的双相障碍和破坏性心境失调障碍也可根据年龄的相关变异而区分。双相障碍在青春期前患病率很低（小于1%），而成年早期的患病率则平稳增长（1%~2%）。破坏性心境失调障碍在青春期较双相障碍更常见，成年后其症状逐渐减少。 （一）病因 1.生物学因素 主要的是脑内5-羟基胺和去甲肾上腺素等神经递质含量减少，同时与下丘脑-垂体-肾上腺，甲状腺的内分泌功能失调有关。患儿脑电图检查发现，觉醒次数增多。家族内发生抑郁症的概率明显高于正常人群，亲属患病的概率颇高。血缘越近，发病率越高，同卵双生子的发病率明显高于异卵双生子发病率。 在家族聚集性和遗传方面，慢性、非发作性的易激惹儿童与双相障碍儿童的家族患病风险有区别。但这两组儿童在焦虑障碍、单相抑郁障碍或物质滥用中家族患病率没有区别。与患双相障碍或其他精神疾病的儿童相比，破坏性心境失调障碍的儿童在信息加工处理缺陷上既有共同点，又有特定表现。如面部-表情识别缺陷、决策困难和认知控制缺陷在双相障碍和破坏性情绪失调障碍以及其他精神障碍儿童中都存在。而该病特有功能损害也有报道，如在评估注意分配的情感刺激反应任务中，仅有慢性易激惹的儿童存在功能损害。 2.社会心理因素 先天易感素的儿童经历创伤及心理应激事件的体验，早年母子情感剥夺，亲人去世，父母离异，受虐待，被抛弃，缺乏家长温暖，失败的经历过频，如平时学习成绩较好地儿童，由于考试成绩差，升学失败或失学，不能实现自己的目标和愿望，他们的个性往往比较固执、倔强、违拗、孤僻，易形成无助感，失去自信产生沮丧或忧虑，认为自己没有前途了，被人讥笑、看不起。进而产生绝望及抑郁。 （二）临床表现 破坏性心境失调障碍的核心特点是慢性的、严重的易激惹。这种严重的易激惹有两个重要的临床特征： 1.频繁的情绪爆发 一般由受挫引发，可表现在言语或行为上（如针对物品、自身或他人的攻击），频繁出现（1周至少2~3次）至少1年，且在2个以上情境，如家里和学校，与发育水平不协调。 2.严重易激惹 还包括发作间期慢性、持续的易激惹或愤怒情绪，这种易激惹和愤怒情绪在每天的大部分时间，几乎每天出现，而且能被儿童周围的人脑所感知。 破坏性心境失调障碍与其他相关疾病仔细鉴别，尤其是儿童双相障碍。事实上，破坏性心境失调障碍加入到DSM-5诊断中正是为了强调对有慢性、持续易激惹的儿童和经典双相障碍（如间断发作性）的儿童进行恰当的区分和治疗。 （三）诊断标准 1.频繁脾气爆发 其激烈程度与情境或受到的激惹严重不相符，可以是言语（如言语的怒骂）和（或）行为上的（如对人身或物品的攻击）。 2.脾气爆发与发育水平不相符。 3.脾气爆发平均每周发作至少3次。 4.在发作间期，每天的大部分时间，几乎每天情绪都是处于持续的易激惹或愤怒状态，且能被周围人（如父母、老师、同伴）感知。 5.标准A-D持续至少12个月，期间完全没有A-D症状的持续时间不超过3个月。 6.标准A和D至少在以下3个情境中的2处存在（如家里、学校、和同伴一起时），至少在1个情境中有严重发作。 7.首次诊断不适用于年龄小于6岁或大于18岁者。 8.病史及观察发现，标准A-E首发年龄小于10岁。 9.发作期间存在完全符合躁狂或躁狂诊断标准症状（不考虑病程）的时间不超过1天。 注：与发育水平协调的情绪高涨，如有极其让人兴奋的事件或期待，不能视为躁狂或轻躁狂症。 10.这类行为不仅限于重性抑郁障碍发作时存在，也不能被其他精神疾病所解释（如孤独谱系障碍、创伤后应激障碍、分离性焦虑障碍、持续抑郁障碍（恶劣心境））。 注：此诊断不能与对立违抗障碍、间歇性暴怒障碍、双相障碍等同时诊断。但可与重性抑郁障碍、注意缺陷/多动障碍、品行障碍和物质滥用等同时诊断，如果儿童的症状既符合破坏性心境失调障碍，又符合对立违抗性障碍，那么只能诊断为破坏性心境失调障碍。如果儿童曾有过躁狂或者轻躁狂发作，也不能再被诊断为破坏性心境失调障碍。 11.症状的存在不是由于物质、躯体或神经系统疾病的生理效应所致。 （四）鉴别诊断 慢性易激惹的儿童和青少年有复杂的病史，在确定破坏性心境失调障碍的诊断时必须考虑是否存在其他疾病，尤其是双相障碍及对立违抗障碍。 1.双相障碍 区分破坏性心境失调障碍和双相障碍的重点是二者的长期核心症状。双向I和双相II障碍的儿童和成年人一样，表现为与平时不符的发作性心境紊乱。躁狂发作时的心境变化与患儿平时的心境显著不同，且伴随认知、行为和躯体症状出现或进一步恶化（如注意力不集中，目标指向行为增多），这与儿童的平时表现也显著不同。因此，在躁狂发作中，父母和儿童（取决于发育水平）都能识别在这个时期内儿童的情绪和行为与平时有着显著不同。相反，破坏性心境失调障碍的易激惹是持久的、持续数月的，可能在某种程度上轻重有别，严重的易激惹是破坏性心境失调的核心特征。因此，双相障碍是发作性的疾病，与破坏性心境失调障碍不同。实际上，曾有躁狂或轻躁狂症状超过1天的儿童都不能诊断为破坏性心境失调障碍，双相障碍和破坏性心境失调障碍的另外一个主要区别是情绪高涨、自我膨胀以及夸大。这些症状早躁狂发作时常见，但并不是被破坏性心境失调障碍的特征。 2.对立违抗障碍 虽然对立违抗障碍的症状与破坏性心境失调障碍有重叠，但破坏性心境失调障碍的情绪障碍却在对立违抗障碍中罕见。如果存在严重、频繁的脾气暴发和发作间持续的情绪紊乱，就可诊断对立违抗障碍症状的儿童为破坏性心境失调障碍。并且，破坏性心境失调障碍的诊断要求至少在一个情境中的严重发作（如家里、学校和同伴），和另外一个情境的轻或中度发作。因此大多数符合破坏性心境失调障碍诊断标准的儿童符合破坏性心境失调障碍的严重情绪症状和在随访中抑郁障碍和焦虑障碍的较高患病比例，都证明将破坏性心境失调障碍放进DSM-5的抑郁障碍章节是合理的（对立违抗障碍详见“破坏、冲动控制和品行障碍”。这表明，与对立违抗障碍相比，破坏性心境失调障碍存在显著的情绪问题。但是，仍要指出破坏性心境失调障碍存在情绪问题的同时，有行为问题的风险也很高。 3.注意缺陷/多动障碍、重性抑郁障碍、焦虑障碍和孤独症谱系障碍 与双相障碍或对立违抗障碍儿童不同的是，破坏性心境失调障碍的儿童可以做出注意缺陷多动障碍、重性抑郁障碍和焦虑障碍的共同诊断。但是，仅在重性抑郁障碍或持续抑郁障碍（恶劣心境）的背景下存在易激惹的儿童不能诊断为破坏性心境失调障碍，只能诊断为重性抑郁障碍或持续抑郁障碍（恶劣心境）。 如破坏性心境失调障碍的儿童符合焦虑障碍诊断标准，可同时诊断两种障碍，但如果易激惹仅出现在焦虑障碍恶化时，应诊断为相关的焦虑障碍，而非破坏性心境失调障碍。此外，孤独谱系障碍儿童在其刻板行为受干扰时也会出现情绪爆发。这种情况下，情绪爆发只是孤独谱系障碍的继发症状，不应诊断为破坏性心境失调障碍。 4.间歇性暴怒障碍 具有间歇性暴怒障碍症状的儿童，有时会出现严重的情绪爆发，同破坏性心境失调障碍儿童很相似。但间歇性暴怒障碍并不要求在两次爆发之间存在持续的情绪紊乱。此外，间歇性暴怒障碍仅要求症状持续3个月，而破坏性心境失调障碍则要求症状持续12个月。因此，不能在同一名儿童身上做出这两种诊断。对于存在情绪爆发及发作间期持续性易激惹症状的儿童，只能诊断为破坏性心境失调障碍。 二、儿童及青少年抑郁症 儿童及青少年抑郁症（child and adolescent depression)是一类通常称之为重性精神病的疾病类型，突出特点是没有自知力，即对自身精神状况和环境不能正确认识和评价，现实检验能力丧失。一般症状较为严重，影响正常的生活和学习。 抑郁症是以抑郁情感为突出症状的心理障碍。据世界卫生组织统计资料表明，本病约占人口的3%~5%。儿童及青少年抑郁症是在遗传和环境因素共同作用下，特别是因儿童时期自己愿望没能实现或因痛苦的遭遇而激发产生的不愉快、低沉、悲伤、抑郁的情感，持续时间较长，伴有神经系统症状的心理障碍。正常儿童在突然遇到某种“应激事件”时，也会表现出情绪低沉，但他们能很快摆脱这种情绪，及时适应，对这种暂时的情绪波动，一般不当作抑郁症看待。 儿童及青少年抑郁症在儿童青少年中发病率也有逐年上升趋势。幼年时可能以分离性焦虑及社交焦虑障碍为主，在青少年阶段可能有发展成为抑郁症的危险。抑郁症对儿童青少年的生理和心理发育不利，有些会反复发作，可持续到成年期。 儿童及青少年抑郁症是以情绪抑郁为主要临床特征的疾病，因为患儿在临床表现上具有较多的隐匿症状、恐怖和行为异常，同时由患儿认知水平有限，不像成人抑郁患者那样能体检出诸多罪恶感，自责等情感体验。 （一）病因 1.遗传因素 发生抑郁症的概率明显高于正常人群，亲属患病率高。血缘越近，发病率越高，同卵双生子的发病率明显高于异卵双生子的发病率。名2 2.生物学因素 最主要的是脑内5-羟基胺和去甲肾上腺素等神经递质含量减少，同时与下丘脑-垂体-肾上腺，甲状腺的内分泌功能失调有关。抑郁症的患儿，脑电图检查发现，觉醒次数增多。 3.社会心理因素 先天易感素质的儿童经历创伤及心理应激事件的体验，早年母子情感剥夺，亲人去世，父母离异，受虐待，被抛弃，缺乏家长温暖，失败的经历过频，如平时学习成绩较好的儿童，由于考试成绩差，升学失败或失学，不能实现自己的目标和愿望，他们的个性往往比较固执、倔强、违拗、孤僻，易形成无助感，失去自信产生沮丧或忧虑，认为自己没有前途了，被人讥笑，看不起。进而产生绝望及抑郁。 （二）临床表现 1,，情绪低落、不开心、不愉快、过分悲伤、哭泣、自我评价过低、自责、认为自己笨、傻、无用、对什么事情都无兴趣，甚至感觉活着没意思，有的表现情绪激惹，好发脾气，冲动，出现自残或自杀行为。 2.思维和行为异常，思维迟缓，感到不会思考问题，大脑一片空白，记忆力下降。注意力不集中，讲话音量低，语速慢，言语活动明显减少，退缩，孤僻，拒绝与人交流，有时出现对抗，逆反或冲动行为。 3.躯体症状 常表现各种躯体不适，如诉头痛、头晕、疲劳无力、气短胸闷、伴有肠胃道症状、恶心、呕吐、食欲减退、体重下降、面色倦怠以及睡眠障碍。睡眠质量差，多梦，易早醒，早上醒后就发愁，如同度日如年。 （三）诊断标准 儿童及青少年抑郁症主要是依据抑郁情绪及抑郁症的其他临床表现进行诊断，目前应用较多的为经Weinberg修订的诊断标准，可概括为以下四条： 1.情绪恶劣及自我评价低； 2.下述8项症状中有至少2项，这些症状是：攻击行为、睡眠障碍、同其他人的接触减少、不愿上学、情绪低落、躯体主诉、精力不足、食欲和体重改变； 3.这些症状能说明患儿平时的行为改变； 4.症状至少持续1周以上。 第五节 儿童及青少年双相障碍 儿童及青少年双相障碍（child and adolescent bipolar disorders,BD)也称为双相感障碍，是一种严重的慢性疾病，多以情感高涨或低落为主要症状的交替发作或单项发作，具有反复发作或缓解的倾向，缓解期精神活动可以恢复至正常，由于疾病的反复发作，严重影响到儿童及青少年成长，学业和家庭及同伴关系，社会功能受到破坏。 儿童处于心理状态不稳定，脑神经发育不够成熟的时期，双相障碍的临床表现常常不典型，且多与其他精神疾病共存。加上儿童语言表达能力有限，双相障碍往往难以被察觉，易导致漏诊和误诊。 其实，早在Kraepelin研究报告的900名躁郁症病人中，约0.4%的病人发病年龄在10岁以前。Barrelt观察了100名20岁以前发病的双相情感障碍病人，发现其中12岁以前发病者占5%。。Biederman报告22例儿童双相障碍病人，平均发病年龄为6岁，其中有55%在6岁以前发病。Wozniak等对262名12岁以下的儿童精神病科门诊病人中，发现16%为双相障碍病人。因缺乏流行病学研究，青少年双相障碍的患病率并不很清楚，但被认为与成人相似，约为1%。美国纽约某医院青少年精神疾病住院病人中，20%为双相障碍病人。Youngstrom及Duax最近综合美国一些文献，总结出各地区住院、门诊（诊所）或注意缺陷多动障碍门诊病人中，约有2%~17%为双相障碍病人；PIiszka等发现20%的服刑青少年犯符合双相障碍的诊断。然而，只有不到10%的精神科医师曾诊断过儿童期双相障碍。 一、病因 目前无论何种形式的双相情感障碍，病因仍不清楚，但从生物学因素及心理社会等角度的研究颇多。 1.遗传因素 有研究报道，患此症的族中，父母及亲属中的患病率明显高出一般人群的几倍，血缘关系越近，患病率越高。同卵双生子的患病率高，家族中的聚集倾向十分明显。 2.生物学因素 脑内中枢神经系统，介质代谢异常，躁狂发作时，中枢去甲肾上腺素相对增加，而抑郁发作时又会出现去甲肾上腺素的缺乏。 3.心理社会因素 学业压力，父母的严厉管教，对患儿期望值过高，生活环境的变故，父母离异，亲人去世，都与患儿的情绪改变密不可分，会影响到患儿对负性生活事件的应对。有些患儿往往采取退缩，逃避，伤害性的应对方式。儿童时期遭受身心的疏忽或强烈的精神刺激，创伤刺激都会诱发患儿发病。 二、临床表现 反复出现心境和活动水平明显紊乱的发作（至少二次以上），紊乱有时表现为心境高涨，精力和活动增加，也有时表现心境低落，精力降低和活动减少，发作期间通常以完全缓解为特征。 1.躁狂发作 情感持续1周以上高昂，兴奋愉悦或者焦躁，同时伴有其他生理及心理症状，且影响社会心理生活功能。表现为情绪高涨、亢奋、易激惹，暴躁、精力充沛，活动量增多，食欲增加，思维变化快捷，联想丰富，兴趣增多，好管闲事，做事鲁莽，欠考虑，容易冲动，乱买东西，到处送人，行为过激，注意力不能持久，语速快，语量增多，夸夸其谈，有时带有夸大色彩。 2.抑郁发作 情绪低落，不快活，缺乏自信、自卑，自责、自我评价降低，精神萎靡，易疲劳，食欲减少，早睡、失眠，做事犹豫不决，记忆力减退，注意力不能集中，兴趣减少，活动减少，不愿出门，远离朋友，孤独、寂寞，伴有罪恶感，无价值感，轻生想死，并付之行动。 三、诊断 情感障碍的诊断标准在儿童青少年的适用性虽有颇多争议，但是日益增加的临床个案报告、追踪研究或系统性家族研究，足以证明儿童会发生各种类型的情感障碍，且此情况并不罕见，只是诊断很困难，共患症状和疾病的情况更复杂。 目前尚没有专门用于儿童双相障碍诊断标准，仍采用成人标准进行诊断，由于儿童双相障碍缺乏成人的典型症状，儿童常见的是躁狂抑郁发作的快速循环或躁郁混合型的快速转换。每次发作的开始与终止时间难以判断，每次症状发作最少持续1~2周以上，心境情绪上出现持续显著的起伏波动，严重干扰了正常生活功能，躁狂与抑郁发作为交替出现，或以混合状态表现。有较高的阳性家族史，或有躯体及精神方面的诱因。 显然，儿童及青少年时期情感障碍的临床表现与成人差异很大，尤其发作多为躁郁混合型或超快速循环型，每次发作起始与终止时间难以判定，故Kowatch等认为成人诊断标准不合适于儿童使用。建议在儿童青少年双相情感障碍诊断时可用"FIND“原则来评估。重点了解： 频率（Frequency）：1周内有症状的日子。 强度（Intensity）：症状足以引发生活方面的严重干扰程度。 数量（Number)：1天当中出现症状的数目。 发作时间（Duration）：发作持续的时间。 同时还需要了解疾病发作的急慢性与长期病程的起伏模式，如：躁狂或抑郁发作的转换与频率，情绪转换与治疗关系，发作持续或缓解时间长短，病程间各阶段功能变化、治疗状况与疗效，有无持续维持治疗，病人及家长对治疗的意见与满意度。这些均有助于鉴别诊断、治疗、康复及预防复发的临床决策。青少年的病程形式较接近成人，但儿童情感调节能力极为不良，情绪转换快速多变或躁郁混合，宜定时轻家长记录情绪与各种症状变化供诊断与治疗参考。鉴别诊断时，家族精神疾病史颇有帮助。 诊断时，除仔细搜集精神病史外，身体疾病史及相关的发展及心理社会因素，如诱发的生活事件、长期存在的负面压力、病人的人格特质与压力应对方式，以及父母师长对疾病的认知与处理态度等等，均会影响疾病的处置、治疗、预后和社会功能状况，皆需搜集。同时需排除身体疾病、脑部外伤、各种药物或滥用物质等因素所导致的情感障碍。 第六节 儿童及青少年精神分裂症 儿童及青少年精神分裂症（child and adolescent schizophrenia)是指发生在儿童少年时期（指18岁以下）有特征性思维歪曲、情感不协调、明显的感知障碍行为异常为特征的精神病症。1968年美国精神病学会编写的DSM ll已列有儿童精神分裂症。我国自1953年以来，有关儿童精神分裂症的报道逐年增多。1978年我国精神病分类中已有儿童精神分裂症的篇章。1992年在ICD-10和1994年DSM-4诊断手册中，已有儿童精神分裂症的诊断标准。2013年DSM-5提出精神分裂症谱系及其他精神病性障碍分类适用于儿童和青少年。此病的发病率较低，但症状相对较严重，预后也较困难。 （一）病因 迄今为止，病因仍处于探索阶段，其假说有： 1.遗传学研究发现 青春期早期精神分裂症中，双卵孪生子的共同患病率为17%，单卵孪生子则为70.6%。一般人群中，精神分裂症发生的危险因素仅占1%，而患儿父母、兄妹患精神分裂症，则患儿发生精神分裂症的危险率上升为12%。Berek认为，精神分裂症孪生发病率之所以增高，和孪生子较单胎发生并发症的危险要大有关。可见遗传因素在儿童精神分裂症的发病中起着重要作用。也有学者认为在遗传素质基础上，加上外界不良因素的作用下导致疾病的发生。 2.环境-社会心理学说 当前环境对心理的影响日益受到重视。自然环境、社会和家庭的应激事件发生对儿童均产生心里紧张因素，如天灾人祸，交通事故，社会竞争，学业受挫，家庭变故，亲人去世，父母离异，使其心理压抑，无法应对和解决这些矛盾，加上本身的情感脆弱，和具有精神分裂症的易感基因的综合作用导致其发病。 3.中枢神经系统损伤学说 持此观点者认为，患儿在出生前或出生时并发症发生率较高。如母孕期的病毒感染，出生伴有缺氧、缺血性脑病，出生后的高热惊厥，中枢神经系统的感染可能增加量精神分裂症的易感性。 4.也有学者把儿童精神分裂症的发生归属为在原发性先天遗传基因缺陷的基础上，又存在后天环境和心理作用影响下导致患儿发病。 （二）临床表现 因儿童大脑发育尚不成熟，临床症状与成人相比，并不明显，也不典型，但也有个性、情思维、感知、运动和意志行为等方面的症状，且因人而异。 1.早期性症状 早期起病缓慢者多且不易发现，常被家人误认是思想问题或坏脾气而被忽略。儿童精神分裂症的早期症状可表现为：注意力不集中，记忆力和学习成绩下降，对身边发生的一些事情显得斤斤计较、自私、与同龄儿童来往减少；不愿参加集体活动、甚至讲话减少、易疲劳、睡眠障碍，伴有害怕紧张焦虑、抑郁、恐无故苦恼，生活变得懒散、不修边幅，不讲卫生、不洗漱、不换衣服。还有些患儿表现为不听话、自以为是、不服管教、不守纪律、上课捣乱、不愿上学说谎、逃学、伴冲动和行为怪癖。 2.疾病发展阶段 （1）感知障碍：各种形式的幻觉在儿童精神分裂症均可见到，年龄较小的患者以视幻觉和病理性幻觉多见，内容大多数为恐怖性。如看见妖魔鬼怪和（或）动画片中某个可怕的场景，不完整的人脸在自己眼前飘动，一会模糊，一会清楚，非常可怕，还可以听见叫自己的名字。幻听可以为原始性，内容多为比较简单，缺乏变化，不完整。年龄稍大的儿童可出现言语性幻听，听见同学校或邻居家小朋友在说自己坏话，有时还骂自己的父母，并且嘲笑指责患儿会伪装，学习好是假的，有时患儿会直接与幻听对话，对骂，并受幻听影响，持续时间较长，还会出现自言自语。触幻觉和味幻觉较少见。感知综合障碍也可见到，有的患儿经常照镜子，说自己长的样子变丑了，眼睛变得一个大一个小了，双眼皮变成了单眼皮，鼻子变塌了，肩膀一边高一边矮，并总纠缠家里人带他去整容。 （2）思维及语言障碍：小年龄患儿的思维障碍主要表现为各种形式的，模仿言语和重复言语，有的言语很单调，且吐字言语含糊不清，或喃喃自语；有的患儿谈话断断续续，内容很不连贯。使别人很难听懂和理解。有的主动语言明显减少，渐渐不说话，很少用语言回答任何问题。偶尔用手比划或去拉大人的手来满足要求。年龄大的患儿可出现思维贫乏，表现联想缺乏、思维内容空洞、词汇短缺；内容不连贯、联想散漫、松弛、没有固定指向性、思维内容虽然有些联系、但缺乏必然的逻辑联系；破裂思维，每句话之间常常缺乏联系；逻辑倒错，对某种不真实的思想坚信不疑。常见有被害妄想，患儿坚信父母在饭中放毒，要迫害他；关系妄想，坚信周围人说话或广播电视中的内容都是针对他的，父母均不是亲生的；夸大妄想，认为自己有很高的才能，可以拯救世界，破解万物之谜，同时又感到自己一言一行都受到电磁波或仪器的控制；有的还出现思维被洞悉感，认为自己的思想没有说出来就被别人知道了。 （3）情感障碍：情感淡漠是患儿很突出的症状，表现对周围环境中任何事物均不感兴趣，不与周围儿童接触，常独自一人待在一旁，对亲人冷淡，桑时儿童天真活泼的好奇心。另一突出的情感障碍为紧张恐惧情绪，这种恐惧是无具体对象的，莫名其妙的，在晚上睡觉前更为明显，常有无缘无故的情绪波动，一会高兴傻笑，一会伤心了哭泣，有的患儿情绪激动，动辄发脾气。无故哭笑，可表情感幼稚，要求未能满足则出现较原始的情感反应，表现大哭大闹，可在地上打滚，打人咬人，有的出现情绪欣快。 （4）意志和行为障碍：一类患儿表现兴奋，话多、躁动，不能安静，到处乱走，乱买东西，乱管闲事，有时伴自言自语，情绪激动，偶有冲动伤人，毁物表现。另一类则表现呆滞，活动明显减少，一个人呆在某处或卧床不起，表情变化少，无任何要求，生活懒散，被动，不洗漱，明显退缩及见人不打招呼。 （5）智能障碍：在精神分裂症儿童中，年龄越小，智能受损越重，表现言语减少，含糊不清，待人接物的能力丧失，甚至学过的知识已不能回忆，记忆力下降，如学过的词语、数字记忆损害。损害的程度与发病年龄、病程、复发次数有关。年龄较大的儿童，如病前智能良好者，病后智能不受累。若出现智能障碍，常是联想障碍或失用性衰退的结果。 （6）对自身的病态毫无认识 1.特征性症状 具有下列两项或更多症状，均应存在一月以上（如已经过有效治疗，病期可较短）。其中的一项，必须是第1到3项症状之一。 （1）妄想 （2）幻觉 （3）言语散乱（即“思维散漫”）。 （4）怪异的行为，例如紧张症、木僵。 （5）阴性症状，例如情感淡漠、意志减退等。 2.社交或职业功能不良 自从起病以来的大部分时间里，大部分功能（包括工作、人际关系、自我照料等方面），均显著低于病前水平（如起病于儿童或少年期，明显低于预期的水平）。 3.病期 此病症至少持续6个月以上。此6个月，应该至少包括1项（特征性症状）1月之久（如已经过有效治疗，病期可较短），也可以包括前驱期或残留期的时间。 4.排除分裂情感性及心境障碍 如果：1在急性期没有同时出现抑郁或躁狂发作的表现或2在急性期出现了心境障碍发作，但其为时、显著地较几星期你和残留期的时间为短；便可排除“伴有精神病性症状的分裂情感性及心境障碍”。 5.排除精神物质或一般躯体情况 确定此病症表现并非某种躯体情况的直接生理效应所致。 6.与广泛性发育障碍的关系 如有孤独症或其他广泛性发育障碍或别的儿童期起病的交流障碍的病史，除非出现明显的妄想或幻觉至少1个月，才可另加精神分裂症的诊断（如经过有效治疗，病期可较短
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专家团队

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  孙祺祥 主任医师、教授 科室： 中医科 职务： 主任医师、教授 更多介绍

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  王庆福 主任医师 科室： 中医科 职务： 主任医师 更多介绍