结肠癌

第三节结肠癌 结肠癌是发生在结肠（句括升结肠楷结肠、降结肠和乙状结肠）的癌症，是人类最 常见的恶性肿瘤之一。流行病学资料显示，世界各地结肠癌发病率差异较大，以北欧、西 欧、北美发达国家及新西兰等发病率最高：南欧、东欧和拉丁美洲等一些经济发达的国家发 病率居中；亚洲、非洲和大多数不发达拉美国家的发病率最低。一般认为西方发达国家结肠 癌的发病率明显高于发展中国家，经济发展的差异可能是居民结肠癌发病率高低的一个重要 因素。世界范围内男女结肠癌发病率接近，男性略高于女性，发病率随年龄增长而逐步上 升，85岁以上年龄组发病率略有降低。结肠癌的病因中种族遗传的作用较小，生活方式、 膳食结构、环境因素可能是主要病因。自20世纪80年代以来，我国结肠癌发病率上升趋势 明显，其中以东南沿海地区最为高发。高脂低纤维饮食、炎症性肠病、结肠息肉、血吸虫 病、胆囊切除术后等都是结肠癌的危险因素。常见的病理组织学类型有乳头状腺癌、管状腺 癌、黏液腺癌、印戒细胞癌、未分化癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌等。其播散途径有直接浸润、 种植播散、淋巴道播散、血道转移。临床上主要采用Dukes分期。我国结肠癌死亡率为 4.54/10万，早期结肠癌病人预后较好，术后的5年生存率可达95%~100%。在决定结肠 癌疗效及预后的众多因素中，肿瘤的病理分期是最重要的因素。此外，肿瘤的病理类型，患 者的年龄、性别、病程，肿瘤的部位、大小，转移与浸润的程度，手术治疗方式，术后辅助 治疗，病人的全身状况，术后并发症出现的大小及多少等对预后均有不同程度的影响。随着 癌症三级预防的开展和手术、放疗、化疗、分子靶向治疗、生物治疗和中医中药等综合治疗 的应用，结肠癌的治疗效果大大提高。 【文献概述】 结肠癌属中医文献中“肠积”、“脏毒”、“肠澼”、“癥痕”等范畴。古代医家自《内 经》开始就对此类疾病作出记载。《灵枢·五变》谓：“人之善病肠中积聚者……则胃肠恶， 恶则邪气留之，积聚乃伤，肠胃之间，寒温不次，邪气稍至，蓄积留止，大聚乃起。”《灵 枢·刺节真邪》：“虚邪入至于身也深，寒与热相搏，久留而肉著……邪气居其间而不及， 发为筋瘤……肠瘤……昔瘤。”指出了肠中积聚及肠瘤的发病过程。《内经》又云：“饮食自 倍，肠胃乃伤。”说明饮食因素是胃肠疾病最常见的因素。《素问·六元正纪大论》指出： “大积大聚，其可犯也，衰其大半而止，过者死。”这种攻邪而不过伤正气的治疗原则，至 今仍是中医药治疗肿瘤的大法。隋代巢元方在《诸病源候论》中认为：“癥者，由寒温失 节，致脏腑之气虚弱，而食饮不消，聚结在内，染渐生长，块段盘牢不移动者是也。”指出 其腹中包块，盘牢不移的特点。《证治要诀·大小肠门》有载：“诸病坏证，久下脓血，或 如死猪肝色，或五色杂下，频出无禁，有类于痢。”指出肠澼有类于痢疾。金元四大家之一 的朱丹溪在其《丹溪心法》中云：“坐卧湿地，醉饮房劳，生冷停寒，酒面积热，以致荣血 失道，渗人大肠，此肠风脏毒之所由作也。”进一步指出了其病因。 【病因病机】 中医学将结肠癌的病因概括为内因和外因。内因包括正气亏虚和情志失调；外因包括感 受外邪、环境因素和饮食所伤。根本病变机制是机体阴阳失调，正气虚弱。湿热、火毒、瘀 滞属病之标，脾虚、肾亏、正气不足乃病之本，二者互为因果，由虚而致积，因积而益虚， 久则积渐大而体更虚。 一、正气亏虚 因年老体弱、久病导致五脏虚衰（尤以脾肾虚弱为主），“精气夺则虚”，复感外邪，邪 留滞肠道而为本病。正如《诸病源候论》所言：“积聚由阴阳不和，脏腑虚弱，受于风 邪，搏于脏解之气所为也。”《活法机要》亦有：“壮人无积，虚人则有之，脾胃虚弱，气血 两，四时有感，生能成很”李中悴《医宗必读）：“积之成也，由正的不民，而后邪个通 之。”指出肠积根本内因为正气亏虚。 、情志失调 优思郁怒，胃肠失和，气机不畅，气滞血瘀，久则成块，或情志不畅，肝气郁结，侵角 胃，致运化失司，湿热邪毒蕴结肠道，日久而成本病。《素问·玉机真脏论》有言：“t 恐悲喜怒，令人不得以其次，故令人有大病矣。”朱丹溪《丹溪心法》：“气血冲和，万病 生兰省桃郁，诸病生焉。故人身诸病多生于郁。”情志失调是导致结肠癌发生的一个重要 三、外邪因素 久坐湿地，寒温失节，湿邪侵淫肠道；外邪损伤脾胃，升降失司，气机不畅，气滞血 瘀，结于肠道，与外邪相搏结，发而为本病。《灵枢·百病始生》：“积之所生，得寒乃生， 厥乃成积也”。《灵枢·九针论》：“四时八风客于经脉之中，为瘤病者也。 四、饮食因素 酒食无度，嗜食膏粱厚味，伤及脾胃，运化失司，酿湿生热，湿热乘虚下注，搏结于 杨。蕉毒日久，则成肿块。《素问·痹论》：“饮食自倍，肠胃乃伤。”《素问·生气通天论 有云：“高梁之变，足生大丁。”宋·窦汉卿《疮疡经验全书》：“脏毒者……或饮醇戾之酒， 或食五辛炙博等味，蓄毒在内，流积为痈。”《证治要略·积聚》谓：“多饮人，结成酒癖， 度肚结块，胀急疼痛。”均可说明饮食失宜、饮食不洁或者饮食偏嗜都可使脾胃损伤，健运 失常，气机升降功能紊乱；湿浊内聚，或可化热，伤及气血，形成湿聚血瘀，促使癌瘤的发 生。饮食因素是肠积常见病因。 二、鉴别诊断 结肠癌主要与痢疾、阑尾炎、胆囊炎、肠炎、妇科肿瘤等疾病鉴别。 1.痢疾痢疾以腹痛、里急后重、下痢赤白脓血为主要典型症状，其发病多与饮食不 洁有关，《内经》中也谓之“肠澼”，但痢疾不能触及腹部包块。而肠积虽然可以有痢疾的 某些症状，但是其病史长，常无明确诱因，且伴有消瘦、低热等其他症状。大便细菌培养， 腹部B超、腹部CT等可协助鉴别。 2.阑尾炎阑尾炎即中医之“肠痈”，亦可表现为腹痛，大便性状改变，腹部包块，但其多 为转移性腹痛，经过抗感染治疗后症状都能好转。血常规、血生化等实验室检查有助于鉴别。 3.胆囊炎胆囊炎属中医“胁痛”、“胃脘痛”、“黄疸”等范畴，常表现为右胁痛，容 易与右半结肠癌相混淆，而且结肠癌患者多同时患胆囊炎，主要通过腹部B超、腹部CT检 查来鉴别。 4.肠炎肠炎属中医“腹痛”、“腹泻”范畴，本病的发生是以先天之气不足，肝失疏 泄，脾胃失和，气机升降逆乱为主，渐及他脏，脏腑失调。以泄泻、腹痛、肠鸣为临床特 点。结肠癌在肠壁形成肿块，造成不同程度的肠梗阻；粪便的积存长期刺激肠壁引起粪性肠 炎而腹泻；肿瘤溃破侵犯血管造成便血。这些症状很容易被误诊为慢性肠炎。结肠镜与X 线钡剂灌肠检查对鉴别诊断有价值。 5.妇科肿瘤妇科肿瘤也常表现为腹痛，腹部包块，大便情况改变，但妇科肿瘤多有 月经、白带的改变，此外妇科检查、腹部B超、腹部CT检查有助于鉴别诊断。 【辨证论治】 一、辨证要点 本病的辨证主要应辨别便血、便形及腹痛、腹泻情况，以区别其虚实。结肠癌的患者便 血为常见症状。其血色鲜红，常伴大便不爽，肛门灼热，此为湿热下注、热伤血络所致。大 便变细、变扁，常夹有黏液或鲜血，症状进行性加重，这是由于肿块不断增大堵塞肠道所 致。腹痛时作时止，痛无定处，排便排气稍减，为气滞；痛有定处，腹内结块为血瘀；腹痛 隐隐，得温可减，为虚寒；痛则虚汗出或隐痛绵绵，为气血两虚。大便干稀不调多为气滞； 泻下脓血、腥臭，为湿热瘀毒；久泻久痢，肠鸣而泻，泻后稍安，常为寒湿；泻下稀薄，泻 后气短头晕，多为气血两虚。本病病机的中心环节是湿热，并由湿热进一步演化而为热毒、 瘀毒蕴结于肠中，日久形成结块，故早中期以清热利湿、化瘀解毒为治疗原则，兼顾扶正。 病至晚期，正虚邪实，当根据患者所表现的不同证候，以补虚为主兼以解毒散结。应在辨证 论治的基础上，结合选用具有一定抗大肠癌作用的中草药。